Henvendelse til gruppeforløb for skoleelever med synsnedsættelse

Felter der er forsynet med asterisk (*) er obligatoriske at udfylde.

Henvendelsen vedrører

Navn:*

CPR-nr. (angives ddmmåå-xxxx):*

Adresse:*

Postnr. og by:*

Oplysninger om henvender

Navn:*

Telefon:*

E-mail:*

Stilling eller relation til barnet eller eleven:*

Kontaktinformation på moren

Mors navn:*

Adresse*

Postnr. og by*

Kommune:

Telefon:*

CPR-nr. (angives ddmmåå-xxxx) (invitation sendes til e-Boks, medmindre moren er fritaget for digital post fra det offentlige):*

Kontaktinformation på faren

Fars navn:*

Adresse:*

Postnr. og by:*

Kommune:

Telefon:*

CPR-nr. (angives ddmmåå-xxxx) (invitation sendes til e-Boks, medmindre faren er fritaget for digital post fra det offentlige):*

Syn mv.

Visus samt dato for seneste visusmåling:

Diagnose(r):

Elevens problemstillinger og primære mål med forløb (stikord)

Fagligt:

Socialt:

Opmærksomhedspunkter, særlige hensyn:

Samtykke fra forældre

Der er hentet samtykke til denne henvendelse:*

Er der fælles forældremyndighed?*

Ja. Ved ja skal begge forældre give samtykke.

Nej

Udfyld ikke dette felt!