Kursusansøgning

Kursus info 1. del

Kursets navn:

Kursets tidspunkt:

Dags dato:

Deltager profil

Barnets navn:*

Barnets fødselsdato (angives dd-mm-yyyy):*

Klassetrin:*

Kontakt e-mail:*

Modtage nyhedsbrev:

 

Er forældrene samboende?* Vælg: Ja Nej

Samboende forældre

Forældrenes navne:

Adresse

Postnr. og by

Kommune: Vælg: Albertslund Kommune Allerød Kommune Assens Kommune Ballerup Kommune Billund Kommune Bornholms Regionskommune Brøndby Kommune Brønderslev Kommune Dragør Kommune Egedal Kommune Esbjerg Kommune Fanø Kommune Favrskov Kommune Faxe Kommune Fredensborg Kommune Fredericia Kommune Frederiksberg Kommune Frederikshavn Kommune Frederikssund Kommune Furesø Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Gentofte Kommune Gladsaxe Kommune Glostrup Kommune Greve Kommune Gribskov Kommune Guldborgsund Kommune Haderslev Kommune Halsnæs Kommune Hedensted Kommune Helsingør Kommune Herlev Kommune Herning Kommune Hillerød Kommune Hjørring Kommune Holbæk Kommune Holstebro Kommune Horsens Kommune Hvidovre Kommune Høje-Taastrup Kommune Hørsholm Kommune Ikast-Brande Kommune Ishøj Kommune Jammerbugt Kommune Kalundborg Kommune Kerteminde Kommune Kolding Kommune Københavns Kommune Køge Kommune Langeland Kommune Lejre Kommune Lemvig Kommune Lolland Kommune Lyngby-Taarbæk Kommune Læsø Kommune Mariagerfjord Kommune Middelfart Kommune Morsø Kommune Norddjurs Kommune Nordfyns Kommune Nyborg Kommune Næstved Kommune Odder Kommune Odense Kommune Odsherred Kommune Randers Kommune Rebild Kommune Ringkøbing-Skjern Kommune Ringsted Kommune Roskilde Kommune Rudersdal Kommune Rødovre Kommune Samsø Kommune Silkeborg Kommune Skanderborg Kommune Skive Kommune Slagelse Kommune Solrød Kommune Sorø Kommune Stevns Kommune Struer Kommune Svendborg Kommune Syddjurs Kommune Sønderborg Kommune Thisted Kommune Tønder Kommune Tårnby Kommune Vallensbæk Kommune Varde Kommune Vejen Kommune Vejle Kommune Vesthimmerlands Kommune Viborg Kommune Vordingborg Kommune Ærø Kommune Aabenraa Kommune Aalborg Kommune Aarhus Kommune

Telefon nummer:

Separerede forældre

Fars navn:

Fars adresse:

Fars postnr. og by:

Fars kommune: Vælg: Albertslund Kommune Allerød Kommune Assens Kommune Ballerup Kommune Billund Kommune Bornholms Regionskommune Brøndby Kommune Brønderslev Kommune Dragør Kommune Egedal Kommune Esbjerg Kommune Fanø Kommune Favrskov Kommune Faxe Kommune Fredensborg Kommune Fredericia Kommune Frederiksberg Kommune Frederikshavn Kommune Frederikssund Kommune Furesø Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Gentofte Kommune Gladsaxe Kommune Glostrup Kommune Greve Kommune Gribskov Kommune Guldborgsund Kommune Haderslev Kommune Halsnæs Kommune Hedensted Kommune Helsingør Kommune Herlev Kommune Herning Kommune Hillerød Kommune Hjørring Kommune Holbæk Kommune Holstebro Kommune Horsens Kommune Hvidovre Kommune Høje-Taastrup Kommune Hørsholm Kommune Ikast-Brande Kommune Ishøj Kommune Jammerbugt Kommune Kalundborg Kommune Kerteminde Kommune Kolding Kommune Københavns Kommune Køge Kommune Langeland Kommune Lejre Kommune Lemvig Kommune Lolland Kommune Lyngby-Taarbæk Kommune Læsø Kommune Mariagerfjord Kommune Middelfart Kommune Morsø Kommune Norddjurs Kommune Nordfyns Kommune Nyborg Kommune Næstved Kommune Odder Kommune Odense Kommune Odsherred Kommune Randers Kommune Rebild Kommune Ringkøbing-Skjern Kommune Ringsted Kommune Roskilde Kommune Rudersdal Kommune Rødovre Kommune Samsø Kommune Silkeborg Kommune Skanderborg Kommune Skive Kommune Slagelse Kommune Solrød Kommune Sorø Kommune Stevns Kommune Struer Kommune Svendborg Kommune Syddjurs Kommune Sønderborg Kommune Thisted Kommune Tønder Kommune Tårnby Kommune Vallensbæk Kommune Varde Kommune Vejen Kommune Vejle Kommune Vesthimmerlands Kommune Viborg Kommune Vordingborg Kommune Ærø Kommune Aabenraa Kommune Aalborg Kommune Aarhus Kommune

Fars telefon nr.:

Fars e-mail:

Far modtage nyhedsbrev:

 

Mors navn:

Mors adresse:

Mors postnr. og by:

Mors kommune: Vælg: Albertslund Kommune Allerød Kommune Assens Kommune Ballerup Kommune Billund Kommune Bornholms Regionskommune Brøndby Kommune Brønderslev Kommune Dragør Kommune Egedal Kommune Esbjerg Kommune Fanø Kommune Favrskov Kommune Faxe Kommune Fredensborg Kommune Fredericia Kommune Frederiksberg Kommune Frederikshavn Kommune Frederikssund Kommune Furesø Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Gentofte Kommune Gladsaxe Kommune Glostrup Kommune Greve Kommune Gribskov Kommune Guldborgsund Kommune Haderslev Kommune Halsnæs Kommune Hedensted Kommune Helsingør Kommune Herlev Kommune Herning Kommune Hillerød Kommune Hjørring Kommune Holbæk Kommune Holstebro Kommune Horsens Kommune Hvidovre Kommune Høje-Taastrup Kommune Hørsholm Kommune Ikast-Brande Kommune Ishøj Kommune Jammerbugt Kommune Kalundborg Kommune Kerteminde Kommune Kolding Kommune Københavns Kommune Køge Kommune Langeland Kommune Lejre Kommune Lemvig Kommune Lolland Kommune Lyngby-Taarbæk Kommune Læsø Kommune Mariagerfjord Kommune Middelfart Kommune Morsø Kommune Norddjurs Kommune Nordfyns Kommune Nyborg Kommune Næstved Kommune Odder Kommune Odense Kommune Odsherred Kommune Randers Kommune Rebild Kommune Ringkøbing-Skjern Kommune Ringsted Kommune Roskilde Kommune Rudersdal Kommune Rødovre Kommune Samsø Kommune Silkeborg Kommune Skanderborg Kommune Skive Kommune Slagelse Kommune Solrød Kommune Sorø Kommune Stevns Kommune Struer Kommune Svendborg Kommune Syddjurs Kommune Sønderborg Kommune Thisted Kommune Tønder Kommune Tårnby Kommune Vallensbæk Kommune Varde Kommune Vejen Kommune Vejle Kommune Vesthimmerlands Kommune Viborg Kommune Vordingborg Kommune Ærø Kommune Aabenraa Kommune Aalborg Kommune Aarhus Kommune

Mors telefon nr.:

Mors e-mail:

Mor modtage nyhedsbrev:

 

Kursus info 2. del

Forældre deltagelse:* Vælg: Mor Far Begge Anden Ingen

Barnets synsdiagnose:*

Andre diagnoser (Såfremt barnet har andre diagnoser, så kan det angives her.):

Har barnet hjælpemidler:

Navn og adresse på barnets daginstitution/skole:

Er barnet tilmeldt et specialtilbud (børnehave, skole el. lign.) - angiv navn og adresse:

Andre forhold der kan have betydning for deltagelse i kurset:

Eventuelle meddelelser til Synscenter Refsnæs, herunder ønske om særlig kost (diæt- eller vegetarkost):

Submit